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医保基金使用监管政策问答——个人篇

东风汽车报   2024-11-21 09:11  
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一、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称条例),参保人享有哪些权利?

答:参保人享有在定点医药机构就医购药,获取规范、合理的医疗服务的权利,并按照规定享受医疗保障待遇;有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料的权力;有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务;监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权,以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

二、根据《条例》,参保人应尽哪些义务?

答:参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验;应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用;应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受;不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

三、参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为?会有哪些相对应处罚?

答:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2. 重复享受医疗保障待遇;

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了以上行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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