案例一 宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将本人社会保障卡交由他人冒名就医骗保案

2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保部门在核查大数据筛查的线索时发现，参保人欧某某将本人社会保障卡交由他人冒名使用并从中非法获取利益，涉嫌骗取医疗保障基金。经调查核实，2024年1月至2025年3月期间，参保人欧某某多次将本人社会保障卡交由他人在银川、石嘴山等地的定点医药机构开具司美格鲁肽注射液，冒名就医人员温某每开具1支司美格鲁肽注射液，就给予欧某某50元费用，涉及违规使用医保基金11984.66元。目前，案件还在进一步办理过程中，已同步移送公安机关侦办。

案例二 湖南省常德市李某某伪造票据骗保案

2024年9月，湖南省常德市汉寿县医保局在与县人社局社保数据比对时发现，袁某于2023年10月去世后仍享受了门诊慢特病待遇。汉寿县医保部门立即会同公安机关开展联合调查。经查，袁某是肾移植术后患者，申请了器官移植后抗排异治疗门诊慢特病待遇。袁某去世后，其丈夫李某某串通汉寿县仁医堂大药房，通过伪造购药单、发票等联合骗取医保基金35000元，违法所得由双方平分。

2024年11月，汉寿县医保部门依法追回被骗取的医保基金35000元，解除与汉寿县仁医堂大药房的医保服务协议，并将相关线索移送汉寿县公安机关。汉寿县公安机关以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某某、汉寿县仁医堂大药房负责人匡某依法采取刑事强制措施。2025年6月，汉寿县公安机关侦查终结后，已将嫌疑人李某某、匡某案件移送汉寿县检察机关审查起诉。汉寿县人民检察院已于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉。

案例三 内蒙古自治区包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇案

2024年，包头市医保部门在日常监督检查中发现，参保人马某的脑梗慢性病购药记录与临床诊疗常规明显不符，涉嫌伪造材料骗取慢性病待遇，遂启动核查。经查，马某在2017年6月申报脑梗慢性病资格时，所提交的病历材料存在伪造情况。核查人员调取其申报时的诊疗记录、头颅CT报告等材料，并与医疗机构原始病案比对，发现申报材料中的病程记录存在时间篡改、症状虚构等问题，不符合脑梗慢性病的临床诊断标准和医保申报条件。2017年7月至2021年4月期间，马某利用违规获取的慢性病待遇，多次在包头市某药店购药并医保结算，共计骗取医保基金7953元。

2025年7月，包头市医保局依法作出处理：全额追回马某骗取的医保基金7953元；对未严格执行购药审核制度的涉案药店予以行政立案。目前，马某已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

国家医保局在此提醒，在大数据面前，不法行为将永久留痕，欺诈骗保将无所遁形。医保部门将会同相关部门持续深化协同联动和综合监管，对欺诈骗保行为一查到底，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

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